指定認知症対応型共同生活介護サービスの利用に際しての重 要 事 項 説 明 書 *令和6年3月改訂版
当事業所における指定認知症対応型共同生活介護サービスをご利用いただく際の重要事項について次のとおり説明いたします。
１．事業者(法人)の概要は下記のとおりです
| 法人種別・名称 | 医療法人 利(とし) 田(だ) 会(かい) | |
| 代表者名 | 理事長 利 田 泰 之 | |
| 所在地 | （住所）〒５９６－０８１６ 大阪府岸和田市尾生町６丁目１２番３１号(電話) ０７２－４４５－３５４５（代表） （FAX）０７２－４４３－２３１１ |
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| 他の介護保険関連の事業（名称） | 居宅介護支援事業所（ ケアプランセンター ゆうパル ）
通所リハビリテーション（ 通所リハビリセンター ゆうパル） 訪問看護ステーション（うらら） |
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| 他の介護保険以外の事業（名称） | 病 院（ 久米田病院 ）
看護専門学校( 久米田看護専門学校 ) 精神障害者援護寮（ あかやま ） 障害者地域生活援助事業 ( いずみ ・ たちばな ・ みちしるべ ) 障害者居宅介護等事業（ うぃず・ゆう ） |
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２－１ 当事業所の概要は下記のとおりです
| 事業所の名称 | グループホーム やすらぎ |
| 所在地、電話・FAX番号 | 〒５９６－０８１６
大阪府岸和田市尾生町２９８０番地の１ （電話） ０７２－４４５－９９２２ （ＦＡＸ）０７２－４４５－９９００ |
| 事業所番号 | ２７７１１０１３５５ |
| 管理者の氏名 | 真嶋 美津子(計画作成担当者兼務) |
| 管理者の保有資格 | 介護福祉士・社会福祉士・介護支援専門員（ケアマネージャー） |
| 開設年月日 | 平成１５年５月１日 |
| 事業所の目的 | ①利用する認知症高齢者が、安心して家庭的な普通の暮らしを送れる生活環境を提供します。
②共同生活を通じて、利用する認知症高齢者の持っている生活能力を活用できるように致します。 ③介護従業者は、介護にとって必要な知識と技術を高めるため研鑽に努めると共に、共同生活の一員として、利用する認知症高齢者が安全な生活ができるように、見守り、支援致します。 ④家族との信頼関係の強化と維持に努めます。 ⑤関係医療機関及び施設サービス事業者との連携を強化・維持致します。 |
| 事業所の運営方針 | ①家族の方は勿論、地域住民の方にも開放された施設とします。
②介護サービスの質の管理や、安全・衛生管理の徹底を計ります。 ③家族との詳細な事前協議を行い、入所後は「家族会」や「運営推進会議」等で定期的で緊密な情報交換会や研修会を行います。 ④適正な料金体系とします。 ⑤親切で丁寧な相談窓口とします。 ⑥地域社会の行事参加や、祭礼見学等地域との交流を促進し、理解されて愛され、信頼される施設運営に努めます。 ⑦利用者が退所された後も、利用者及び利用者の代理人の希望により、提携施設や併設病院（久米田病院）において可能な限り終身介護をさせていただきます。 |
| 交通の便 | ＪＲ阪和線｢久米田駅」から車で約８分（約３ｋｍ）
南海本線｢和泉大宮駅」から車で約１５分（約５ｋｍ） 阪神高速湾岸線｢岸和田北出口｣から車で約２０分(約７ｋｍ) 阪和自動車道「岸和田和泉出口」から車で約１５分(約５ｋｍ) |
| 認知症対応型共同生活介護計画の作成及び事後評価 | 計画作成担当者が、お客様の直面している課題等を評価し、お客様の希望を踏まえて、介護従業者と協議の上、介護計画を作成します。
介護計画を利用者及び利用者の代理人に説明し、同意を得た上で介護計画書を交付いたします。 また、サービス提供の目標の達成状況等を評価し、その結果を書面（サービス報告書）に記載してお客様に説明の上交付いたします。 |
| ２-２.設備の概要は下記のとおりです。 | |
| 敷地面積 | １，１４２．73 ㎡ |
| 建物概要 | 構造：鉄筋コンクリート造２階建の２階部分及び１階エレベーターホール 延床面積 ： ４１０．81 ㎡ |
| 居室の概要 | 個室数（一人部屋）： ９室 (内１室は和室)
居室面積(物入含む) １８．64 ㎡ ～ １５．59 ㎡ ≪備品≫ ・エアコン（抗菌･抗ウイルス機能付・マイナスイオン発生機能付） ・電動式低床ベッド（最低高さ２５ｃｍ） ・洗面化粧台（洗面台高さ調整装置付）及びイス ・テレビアンテナ端子 ・ナースコール |
| 食堂･台所及び居間 | 延床面積：６０．１㎡
台所はＩＨ式(電磁式)システムキッチンを設置しています。 ジェットタオル機器を設置しています。 |
| トイレ | 設置数：５ヶ所（内１ヶ所は和室居室内）
洋式ウオッシュレットトイレを設置しています。 ジェットタオル機器を設置しています。 ナースコール上下２ヶ所設置しています。 |
| 浴室・洗濯室 | 浴室面積：６．３９㎡
ナースコール・遠赤外線暖房装置を設置しています。 洗濯室面積：５．４５㎡ 全自動洗濯乾燥機 ２台設置しています。 |
| 緊急対応方法 | 別途定める消防計画にのっとり対応を行います。 |
| 防災設備 避難設備等の概要 | 別途定める消防計画にのっとり、年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を入居の方も参加して行います。 |
| 損害賠償責任保険加入先 | 日本興亜損害保険株式会社 |
３．当事業所では認知症対応型共同生活介護サービス及び、介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供するにあたり、下記のとおり職員を配置しています。
| 職員の職種 | 員数 | 常勤
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非常勤 |
保有資格 | 研修会受講等
内 容 |
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| 専従 |
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| 管理者
（計画作成担当者兼務） |
１名 | １ |
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介護福祉士・社会福祉士 介護支援専門員 |
認知症介護実践者研修認知症介護管理者研修 |
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| 看護師 | １名 | １ |
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看護師 介護支援専門員 |
認知症介護実践者研修 （基礎課程） |
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| 介護従事者 | ８名以上
常勤 換算 |
６ | ２
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介護福祉士 実務者研修 初任者研修 | 認知症介護実践者研修
（基礎課程） |
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４．勤務体制は下記のとおりです
| 昼間の体制 | ３～４名（うち日勤 ８：４５～１７：００、２～３人。遅出 １０：３５～１８：５０、１人。） |
| 夜間の体制 | 夜勤体制で専任者１名以上勤務いたします。 |
５．利用状況（ 令和 年 月 日現在）
| 利用者数 | １ユニット当たり定員９人、（ユニット数：１ユニット）総定員 ９人 |
| 要介護度別 | 要支援２： 人、要介護度１： 人、 要介護度２： 人、 要介護度３： 人、
要介護度４： 人、 要介護度５： 人 |
| 入居者平均年齢 |
６．サービス利用にあたり、ご留意頂きたい事項は下記のとおりです。
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来訪･面会
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面会時間 １０：００～１９：００
来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届けでてください。 |
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外出･外泊
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外出･外泊の際には、必ず行く先と帰宅日時を職員に申し出てください。 |
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居室・設備・器具の利用
|
住居内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに違反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。（電化製品の持ち込みはテレビ、ひげそりに限ります） |
| 喫 煙 | 喫煙はご遠慮ください。 |
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迷惑行為等
|
騒音等他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また、むやみに他の入居者の居室などに立ち入らないでください。 |
| 所持金品の管理 | 所持品には名前を記入してください。また、日常の金銭管理は利用者本人の責任で管理してください。施設職員が支援いたします。 |
| 宗教活動･政治活動 | 住居内での他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。 |
| 動物飼育 | 住居内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りいたします。 |
７．サービスの内容および利用料等は下記のとおりです。
| 介護保険給付
サービス |
食事・排泄･入浴(清拭)・着替えの介助等の日常生活上の世話､及び日常生活の中での機能訓練､健康管理､相談･援助等を行います。
上記については包括的に提供され、下記の表示による要介護度別に応じて定められた金額（省令により変動有り）が自己負担となります｡ 但し、入居後３０日に限り、初期加算として下記金額に１日あたり３1円割増になります。 |
| 食 事 | 献立表により栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。 |
| 排 泄 | 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。 |
| 入 浴 | 年間を通じて週３回以上の入浴又は清拭を行います。又、希望者には上記に関らず入浴可能です。 |
| 着替えの介助等 | 寝たきり防止のため、できる限りの離床に配慮し、日常生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うようにします。個人としての尊厳に配慮し適切な整容が行われるように援助いたします。シーツ交換や布団の日光乾燥など適宜行います。 |
| 機 能 訓 練 | 利用者の身体等の状況に応じて、日常生活を送るために必要な機能回復又は減退を防止するための訓練を行います。 |
| 健 康 管 理 | 日常生活での健康管理に努めると共に、緊急等必要な場合は、協力医療機関等に責任を持って引き継ぎ致します。
又、希望者には定期健診や感染予防接種等を協力医療機関にて行います。利用者が外部医療機関に通院する場合はその介助について配慮いたします。 |
| レクレーションクラブ活動等 | 当事業所での生活を実りあるものとするために、レクレーション行事を企画いたします。
主な行事：お花見･盆踊り大会･だんじり祭り見物･敬老会･誕生会･クリスマス会などを企画いたします。 クラブ活動：園芸・書道･手芸･絵画などを行います。 |
| 相 談 援 助 | 当事業所は利用者及びその家族からの介護相談などについて誠意を持って対応し、可能な限り必要な援助に努めます。 |
| 重品貴及び金銭管 理等支援 | 所持金品や貴重品の管理は利用者本人の責任で管理してください。ただし利用者及び利用者の代理人の希望により当事業所において下記事項について支援いたします。
①日常必要と思われる、こづかい銭程度(５万円くらい)の預かり。 ②金融機関の預金通帳及び印鑑の預かり。（原則１口座） ③健康保険証･介護保険証などの預かり。 保管場所は事務所とし、管理責任者は当事業所の管理者が行います。 |
| 行政事務手続きの代行 | 利用者及び利用者代理人の希望により、行政機関に対する手続き等の内簡易な事項について手続きの代行を無料で致します。
ただし、経費の掛かる事項については実費負担が必要です。 |
| 保険対象外サービス | 下記のサービス等については、各個人の利用に応じて自己負担となります。料金の改定が有る場合は理由を付して事前に利用者及び利用者代理人へ連絡致します。 |
| 居室の提供（家賃） | ７５，０００円／月 |
| 食事の提供 | 朝食： 昼食： 夕食：おやつ １,４００ 円／１日 |
| 光熱水費 | ４００円／１日 |
| 理美容費 | 理容及び美容費は実費にて自己負担となります。 |
| 個人消耗品等の費用 | 個人で購入した嗜好品や利用品は実費精算で自己負担となります。 |
| クラブ活動費 | クラブ活動で使用する材料費などは自己負担となります。 |
| 医療機関の利用 | 医療機関にて診療等を受けた費用は自己負担となります。 |
･別紙利用料金表添付します。
| 基本料金 （令和3年4月介護保険法改正 岸和田市は6級地ですので地域単価は10.27です。）
※ 介護保険給付サービスに係る１日あたりの自己負担分概算(介護報酬の１割負担金額) 要介護１ ７６４円／１日 要介護２ ８００円／１日 要介護３ ８２３円／１日 要介護４ ８４０円／１日 要介護５ ８５８円／１日 初期加算（入居後３０日間） ３１円／１日 医療連携体制加算（Ⅰ） ４０円／１日 (要支援2の利用者は除く) サービス提供体制強化加算（I） ２２円／１日 （介護職員の内、常勤職員75％以上） 科学的介護推進体制加算（Ⅰ） ４１円／月 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）２１円／６か月に1回 口腔衛生管理体制加算 ３１円／月 栄養管理体制加算 ３１円／月 生活機能向上連携加算 ２０５円／月（理学療法士・作業療法士が身体状況等の評価を行う） 看取り介護加算 ７４円／１日 死亡日以前３１～４５日 １４８円／１日 死亡日以前 ４～３０日 ６９８円／１日 死亡日前日及び前前日 １３１５円 死亡日 介護職員処遇改善加算 ⇒ 保険請求部分の総単位数の１０００分の１１１に相当する 単位数の一割負担
|
※ 月の途中における入退所については、家賃を除き、日割り計算と致します。
８-1．利用料の請求及び支払方法は下記のとおりです。
事業者は、利用者又は利用者代理人に対し、利用者の当月末日までの利用料等(家賃を含む)を締め切りさせていただき、翌月１５日までに請求書を送付いたします。請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
８-２.利用料支払い方法
利用者又は利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等を請求月の２５日までに、窓口に持参するか、もしくは下記金融機関にお振込みください。介護保険給付対象と対象外に分けた領収書を発行いたします。
振込先金融機関名 池田泉州銀行 泉州営業部
口座名義人 （氏名） 医療法人 利田会 理事長 利田 泰之
（住所） 岸和田市尾生町６－１２－３１
口座番号 普通預金 １０５９１５６
９．契約期間と更新は下記のとおりです。
①契約期間は利用者の入居日から要介護認定有効期間の満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
②契約期間満了日の１０日前までに、利用者又は利用者代理人から事業者に対し書面による契約終了の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
③本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
１０．利用者が当事業所を退去していただく場合(契約終了)は下記のとおりです。
①要介護の認定更新において、利用者が非該当（自立）もしくは要支援1と認定された場合。
②利用者が死亡された場合。
③利用者又は利用者代理人が退所を希望し申請された場合。
この場合は希望日の３０日前までに解約届出書を提出してください。
- 正当な理由なく利用者がサービス利用料金支払を３ヶ月分滞納し支払わない場合。
- 利用者が病気の治療等その他のため病院等医療機関に入院し、明らかに３ヶ月以内に
退院の見込みが無い場合、又は入院後３ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合。
- 利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき。
⑦利用者又は利用者の関係者が当事業所や当事業所の職員に対し、利用サービスの継続をしがたい背信行為を行った場合。
⑧利用者の行動が利用者自身または他の利用者あるいは当事業所の職員の身体または生命に危害を及ぼす恐れがあり、他の利用者に対する介護に著しく悪影響を及ぼし、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することが困難であると合理的に判断されるとき。
⑨利用者が建物、附帯設備を故意または重大な過失により汚損、破損または滅失した場合。
１１．退去時の援助及び費用負担は下記のとおりです。
契約の解除あるいは終了により利用者が当事業所を退去されるときは、事業者は退去先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関もしくは福祉サービス機関や医療機関等と連携して、利用者及び利用者代理人に対して、円滑な退去のために必要な援助を行います。
また、利用者及び利用者の代理人の希望により、当事業所の併設病院である久米田病院において可能な限り終身介護をさせていただきます。なお、利用者の退去までに利用者の生活に要した費用等の実費は、利用者及び利用者代理人の負担となります。
１２.秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）については下記のとおりです。
事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供する上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。又、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
【 個人情報の利用目的 】
グループホームやすらぎでは、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する
「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を公表します。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
- 事業所内部での利用目的
- 事業所が利用者等に提供する介護サービス
- 介護保険事務
- 介護サービスの利用にかかる事業所の管理運営業務のうち次のもの
- 利用契約等の管理
- 会計、経理
- 介護事故、緊急時等の報告
- 当該利用者の介護サービスの向上
- 他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
- 事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち
- 利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
- 家族等への心身の状況説明
- その他の業務委託
- 介護保険事務のうち
- 審査支払い機関へのレセプトの提出
- 審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
- 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出当
- 行政への報告・届出等の情報提供
- 事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち
【上記以外の利用目的】
- 事業所内部での利用に係る利用目的
- 事業所の管理運営業務のうち次のもの
- 介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
- 事業所等において行われる学生等の実習への協力
- 事業所において行われる事例研究等
- 事業所の管理運営業務のうち次のもの
2. 他の事業者への情報提供に係る利用目的
①事業所の管理運営業務のうち
- 外部監査機関、評価機関への情報提供
- 行政等指導監督官庁への報告
- 運営推進会議における情報提供
- 苦情処理に係る、第３者委員への情報提供
- 介護相談員への情報提供
なお、予め利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことは致しません。
１３．協力医療機関は下記のとおりです。
| 協力医療機関（併設病院） | 病院名及び 所在地 | 医療法人 利田会 久米田病院
岸和田市尾生町６丁目１２番３１号 |
| 電話番号 | ０７２－４４５－３５４５ | |
| 診療科 | 精神科･神経科･内科 | |
| 入院設備 | ベッド数 ４９４床 |
| 協力医療機関
|
病院名及び 所在地 | 医療法人 亀井会 亀井病院
岸和田市小松里町９６６ |
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| 電話番号 | ０７２－４４５－０２２２ | ||
| 診療科 | 外科･内科 | ||
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協力歯科医院 |
病院名及び 所在地 | 医療法人 おち穂会 下井戸歯科医院
岸和田市野田町1丁目１２番１０号 |
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| 電話番号 | ０７２－４３２－１１９１ | ||
１４．協力施設は下記のとおりです。
| 特別養護老人ホーム | 施設名及び 所在地 | 社会福祉法人 正豊会 千亀利荘
岸和田市積川町３５８ ＴＥＬ ０７２－４７９－１８８５ |
| 特別養護老人ホーム | 施設名及び 所在地 | 社会福祉法人 幸友会 田原荘
四条畷市上田原５９７ ＴＥＬ ０７４３－７９－２５２５ |
| 介護老人保健施設 | 施設名及び 所在地 | 社会福祉法人 悠人会 サンガーデン府中
和泉市山荘町１３６８－１ ＴＥＬ ０７２５－４６－２００１ |
| 介護老人保健施設 | 施設名及び 所在地 | 医療法人 和幸会 パークヒルズ田原苑
四条畷市上田原６１３ ＴＥＬ ０７４３－７８－９４９９ |
１５.相談・苦情を処理するために講ずる措置の概要は下記のとおりです。
１．利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
相談・苦情に関する常設の窓口として、担当者を設けている。又、担当者不在の場合は事務所の介護職員が相談苦情管理対応シートを作成し、担当者に確実に引き継ぐ体制を整えている。
・常設窓口 岸和田市尾生町２９８０番地の１
グループホーム やすらぎ
・電話 ０７２－４４５－９９２２
・担当者 相談担当 真嶋 美津子（管理者）
２．円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
- 苦情処理台帳に記載
- 苦情についての事実確認を行う
- 苦情処理方法を記載し、管理者の決済を受ける。
- 対応処理について関係者との連携を行う。
- 苦情処理の改善について利用者に確認を行う。
- 苦情処理は１日以内に行われることを原則とする。
- 苦情処理についての成果などを台帳に記入する。
３．その他の参考事項
・当事業所において、処理し得ない内容についても、行政窓口等関係機関との協力により、適切な対応方法を利用者の立場に立って検討し、対処する。
相談・苦情相談窓口
|
当事業所お客様相談窓口
|
窓口責任者：真嶋 美津子（ 管理者兼計画作成担当者 ）
ご利用時間：９：００～１７：００ ご利用方法：電話 （０７２）４４５－９９２２ ：ＦＡＸ（０７２）４４５－９９００ : E-mail gh.yasuragi@gmail.com |
| 外部苦情申立て機関
（連絡先電話番号） |
機 関 名：岸和田市役所保健福祉部介護保険課
（電話）:０７２－４２３－２１２１（代） （電話）:０７２－４２３－９４７６（直通） （ＦＡＸ）:０７２－４２３－６９２７ |
| 機 関 名：岸和田市役所保健福祉部広域事業者指導課
（電話）:０７２－４９３－６１３２（代） （ＦＡＸ）: ０７２－４９３－６１３４ |
|
| 機 関 名：大阪府国民健康保険団体連合会
（電話）：０６－６９４９－５４１８ （ＦＡＸ）：０６－６９４９－５４１７ |
１６. 衛生管理に関しては下記の通りです。
１．利用者が使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行います。
2. 事業所において食中毒及び感染症が発生し又はまん延しないように必要な措置を講じるものとし、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに密接な連携を保ちます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会におおむね6月に１回以上参加するとともに、その結果について、従業者に周知徹底します。
- 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
②従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１７．高齢者虐待防止については下記のとおりです
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生またはその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
1．虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者 ：施設長 上野山 美由紀
2．虐待防止のための対策を検討する委員会（主催：医療法人利田会）に定期的に参加し、その結
果について従業者に周知徹底を図っています。
- 虐待防止のための指針を整備しています。
4．従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
5．従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
6．サービス提供中に、当事業所従業者または擁護者 （現に擁護している家族・親族・同居人等） による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１８．身体的拘束等の禁止
１．事業者は、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行いません。ただし、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除きます。
2. 事業者は、身体的拘束等の適正化の指針を整備し 2か月に1度 身体的拘束等適正化委員会を開催します。身体拘束等適正化委員会は運営推進会議時に行います。
3. 前項の規定による身体的拘束等を行う場合には、身体的拘束等適正化委員会を開催し、あらかじめ利用者の家族に、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、身体的拘束等の態様及び目的、身体的拘束等を行う時間、期間等の説明を行い、同意を文書で得た場合のみ、その条件と期間内においてのみ行うことができるものとします。
4. 前各項の規定による身体的拘束等を行う場合、急な事態で身体拘束を要す場合は 生命保持の観点から看護師 管理者及び計画作成担当者、介護従業者により検討会議等を行い、また経過観察記録を整備し、要求があれば利用者の家族に開示します。
１９．事業継続計画の策定については下記のとおりです。
１．感染症や非常災害の発生等において、利用者に対する居宅介護サービスの提供を継続的に実施するため、また非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って、必要な措置を講じます。
2．従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修および訓練を定期的に実施します。
3．定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
２０．緊急時の対応及び連絡先は下記の通りです。
1．指定認知症対応型共同生活介護及び、指定介護予防認知症対応型共同生活介護従業者は、指定認知症対応型共同生活介護サービス及び、指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの提供を行っているときに利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者及び岸和田市保健福祉部介護保険課に報告します。また、主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講じます。
2．利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護及び、指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとします。
２０．損害賠償に関しては下記の通りです。
サービス提供に伴い、当事業所の責めに帰す事項により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は利用者に対しその損害を速やかに賠償いたします。ただし、利用者の故意又は過失が認められる場合には、利用者のおかれた心身の状況を参酌して相当と認める場合には損害賠償責任を減じることができます。
（損害賠償責任が免除される場合）
事業者は次の各項に定める場合には損害賠償責任を免除されます。
①利用者及びその利用者代理人が、契約締結日にその心身状況及び病歴などの重要な事項について故意に告げず、これら重要な事項に起因して利用者に傷害が発生した場合。
②利用者及びその利用者代理人が、サービスの実施にあたり必要な事項に関し、事業所の聴取などに対し、故意に応じなかったことに起因して利用者に傷害が発生した場合。
③利用者の急激な体調の変化等、事業者の提供したサービスを原因としない事由により発生した傷害の場合。
④利用者が、事業者若しくはサービス担当者の指示などに反した行為に起因して発生した傷害の場合。
| 主 治 医 | 病院名
担当医名
住 所
電話番号 |
| ご 家 族 等 |
お名前
住 所
電話番号
利用者との関係 |
| お名前
住 所
電話番号
利用者との関係 |
緊急時連絡先
２1．運営推進会議
事業所は地域と連携し、地域に密着した運営を行っていくため運営推進会議を設置いたします。
運営推進会議での話し合いを通じて、地域に開かれたサービスとしての質の確保・向上を図っていくように事業所運営を改善してまいります。
- 運営推進会議のメンバーは、利用者及び、利用者の家族、地域住民の代表（町内会役員、民生委員、老人クラブの代表、介護相談員等）、岸和田市役所の職員等、地域密着型サービスに関して知見を有する人が参加するものとします。
- 運営推進会議の開催は概ね2ヶ月に1回とし、開催日時は調整の上、参加メンバーへ案内いたします
- 提供するサービスの自己評価は運営推進会議で報告し第三者による評価を受けます
２２.短期利用共同生活介護
事業所は、各共同生活住居の定員の範囲内で、空いている居室や短期利用者専用の居室等を利用し、短期間の指定認知症対応型共同生活介護（以下「短期利用共同生活介護」という。）を提供します。
１ 短期利用共同生活介護の定員は一の共同生活住居につき1名とします。
2 短期利用共同生活介護の利用は、あらかじめ30日以内の利用期間を定めるものとします。
3 短期利用共同生活介護の利用に当たっては、利用者を担当する居宅介護支援専門員が作成する居宅サービス計画の内容に沿い、当事業所の計画作成担当者が認知症対応型共同生活介護計画を作成することとし、当該認知症対応型共同生活介護計画に従いサービスを提供します。
4 入居者が入院等のために、長期にわたり不在となる場合は、入居者及び家族の同意を得て、短期利用共同生活介護の居室に利用することがある。なお、この期間の家賃等の経費については入居者ではなく、短期利用共同生活介護の利用者が負担するものとします。
5 短期利用共同生活介護の利用者の入退居に際しては、利用者を担当する居宅介護支援専門員と連携を図ることといたします。
令和 年 月 日
私は、本書面に基づいて事業所職員 から重要事項の説明を受けたことを確認し同意します。
（利用者）
住所
氏名 印
（ご家族）
住所
氏名 印
（利用者代理人）
住所
氏名 印
（事業者）
事業所名 グループホームやすらぎ
住所 岸和田市尾生町２９８０番地の１
説明者名 印
別紙１
グループホームやすらぎ利用に伴う費用
Ａ 基本料金 (介護保険給付サービス費用概算)
1.認知症対応型共同生活介護費及び、介護予防認知症対応型共同生活介護費の１割負担（６級地）
要介護１ ７６４円／１日
要介護２ ８００円／１日
要介護３ ８２３円／１日
要介護４ ８４０円／１日
要介護５ ８５８円／１日
２． 初期加算（入居後３０日間） ３１円／１日
３． 医療連携体制加算（Ⅰ） ４０円／１日 (要支援2の利用者は除く)
４. 入院時費用 ２５３円 /日 （1か月に6日限度）
５. 退去時相談援助加算 ４１１円／１回
６. サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ２２円／１日 （介護職員の内、介護福祉士70％以上）
７. 科学的介護推進体制加算（Ⅰ） ４１円／月
８. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）２１円／６か月に1回
９. 口腔衛生管理体制加算 ３１円／月
１０. 栄養管理体制加算 ３１円／月
１１. 生活機能向上連携加算 ２０５円／月（理学療法士・作業療法士が身体状況等の評価を行う）
１２. 看取り介護加算
７４円／１日 死亡日以前３１～４５日
１４８円／１日 死亡日以前 ４～３０日
６９８円／１日 死亡日前日及び前前日
１３１５円 死亡日
１３.介護職員処遇改善加算 ⇒ 保険請求部分の総単位数の１０００分の１１１に相当する単位数の一割負担
Ｂ その他の利用料（介護保険給付外サービス費用）
・家賃 ７５，０００円／１月
・食事に関わる費用 １，４００円／１日 （朝食･昼食・夕食・おかし）
・光熱水費 ４００円／１日
・オムツ 紙パンツ １８０円／１枚
・フラット ６０円／１枚
・尿取りパット ４０円／１枚
・その他オムツ 実 費
・理美容代 実 費
・クリーニング代 実 費
・個人の消耗品等購入費 実 費
備考
- 月の途中での入退所につきましては、家賃を除き、日割り計算と致します。
Ｄ 利用料支払い方法
窓口に持参するか、若しくは下記金融機関にお振込みください。
振込先金融機関名 池田泉州銀行 泉州営業部
口座名義人 （氏名） 医療法人 利田会 理事長 利田 泰之
（住所） 岸和田市尾生町６－１２－３１
口座番号 普通預金 １０５９１５６
Ｅ．月額利用料概算（30日概算）
(例：要介護２の利用者の場合の概算です)
| 主 項 目 | 入居費用（初入所30日間） | 入居費用（2ヶ月目以降） |
| 介護保険給付費用
（概 算） |
介護給付費の1割 | 介護給付費の1割 |
| ３０，７４０ | ２９，８１０ | |
| 家賃 | ７５，０００ | ７５，０００ |
| 食材料費 | ４２，０００ | ４２，０００ |
| 光熱水費 | １２，０００ | １２，０００ |
| 月々の概算費用 | 約１５９，７４０ | 約１５８，８１０
|
- 上記利用料のほか、理美容代・おむつ代・その他嗜好品の購入費については別途請求させていただきます。
別紙2
短期利用共同生活介護費に関する規程
Ａ 基本料金 (介護保険給付サービス費用概算)
- 認知症対応型共同生活介護短期利用（予防含む）費の１割負担（6級地）
要支援２ ７８８円／１日
要介護１ ７９２円／１日
要介護２ ８２８円／１日
要介護３ ８５３円／１日
要介護４ ８６９円／１日
要介護５ ８８６円／１日
２．医療連携体制加算 ４０円／１日 (要支援2の利用者は除く)
３.サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ６円／１日 （介護職員の内、常勤職員75％以上）
４. 生活機能向上連携加算（Ⅰ） ２０５円／月（理学療法士・作業療法士が身体状況等の評価を行う）
５.介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 保険請求部分の総単位数の１０００分の１１１に相当する単位数の一割負担
Ｂ その他の利用料（介護保険給付外サービス費用）
・居住費 ２，９００円／１日
・食事に関わる費用 １，４００円／１日 （朝食･昼食・夕食・おかし）
・オムツ 紙パンツ １８０円／１枚
・フラット ６０円／１枚
・尿取りパット ４０円／１枚
・その他オムツ 実 費
・理美容代 実 費
・クリーニング代 実 費
・個人の消耗品等購入費 実 費
Ｄ 利用料支払い方法
窓口に持参するか、若しくは下記金融機関にお振込みください。
振込先金融機関名 池田泉州銀行 泉州営業部
口座名義人 （氏名） 医療法人 利田会 理事長 利田 泰之
（住所） 岸和田市尾生町６－１２－３１
口座番号 普通預金 １０５９１５６
「グループホーム やすらぎ」における重度化した場合における対応に係る指針
1.「グループホーム やすらぎ」では、看護師を常勤（兼務）で配置しています。
日常の利用者さまの健康状態を判断し、医療面から適切な指導、援助を行います。又、併設の久米田病院には常勤の医師が専任されており、主治医の指定があれば定期的に診察を行います。
２．利用者さまの健康状態悪化時 （（例）発熱38.5度以上・悪寒・嘔吐・下痢・血圧の異常変動・呼吸異常などの症状）には、昼夜を問わず併設の久米田病院の主治医および看護師との連携体制がとれております。利用者さまの緊急時には、医師及び看護師の判断で緊急病院への搬送を行います。
３．「看取りに係る指針」
当施設において利用者さまが重度化され、入院が必要な場合として
（当施設内にて可能な限り対応いたしますが、出来ない場合）、
①医療処置が必要な場合
（例）呼吸困難に因る酸素吸入が必要で、常時診察が必要な場合など。
②再三に救命処置が必要な場合。
（例）意識喪失・癲癇発作・嚥下障害による窒息で人工呼吸処置が必要な場合など。
③ご家族さまが延命を希望された時や、医療機関を希望された時。
などの場合が考えられます。
何れにおいても、ご家族さま、担当医師、及び看護師との協議を行い、入院の決定をさせていただきます。
４.入院中のご利用料金は、家賃については入院期間中、居室を確保している間は、そのまま使用されているものとして請求させていただきます。光熱水費と食事に関わる費用については、入院日及び退院日を除き、入院期間中はいただきません。
５．令和３年４月の介護保険法の改正での、看取り介護加算は
（概算で）死亡日以前31日から45日までは ￥７４／日
死亡日以前４日から30日までは ￥１４８／日
死亡日前日及び前々日は ￥６９８／日
死亡日は ￥１,３１４の加算になります。
「グループホーム やすらぎにおける重度化した場合における対応に係る指針」
に同意いたします。
令和
年 月 日
（利用者）
住所
氏名 印
（ご家族）
住所
氏名 印
（利用者代理人）
住所
氏名 印